经典案例  
意外伤害保险公司拒赔,4人起诉获赔20万

 

              意外伤害保险公司拒赔,4人起诉获赔20万

                                                                承办人:杨道成

 

原告:贺某、王某、周某、彭某

被告:某保险公司十堰中心支公司(下称保险公司)

        案情简介:

        贺某、王某、周某、彭某系十堰某公司员工,工作期间,某公司为贺某、王某、周某、彭某等2000多名员工投保了意外伤害保险。保险合同约定:一年保险期内,某公司为贺某等2000多人每人缴纳350元保费,如在保险期内发生意外伤害,并经劳动部门工伤认定和工伤劳动能力鉴定构成十级、九级、八级、七级的,分别赔偿4万、5万、6万、7万元。工作期间,贺某、王某、周某、彭某先后遭受意外伤害,伤后贺某等人应邀到保险公司进行了验伤,并到劳动部门进行了工伤认定和工伤劳动能力鉴定。其中:2人经工伤劳动能力鉴定为10级,1人9级,1人7级。工伤劳动能力鉴定结论作出后,贺某等人委托某公司向保险公司递交了相关索赔材料,保险公司却以各种借口拖延赔偿。贺某、王某、周某、彭某遂委托五堰法律事务所杨道成代理起诉。

        案件争议焦点:

        2013年10月29日上午,本案在十堰市张湾区法院进行公开审理,双方各执一词。

        被告保险公司认为:

        一、贺某、王某、周某、彭某4人的鉴定结论过高,请求对其伤残等级重新鉴定。

        二、彭某是2011年7月7日受伤,伤后未在2年内为主张权利,其2013年9月才起诉,早已超过诉讼时效。

        三、原告贺某等四人并未直接向保险公司要求索赔,某公司出面要求索赔并未提供委托书,其诉求应当驳回。

        原告贺某等四人代理人杨道成认为:

        一、保险公司要求重新鉴定的理由不能成立。

        1、原告贺某等四人的鉴定机构是十堰市劳动能力鉴定委员会,这是保险公司和原告的用人单位某公司在保险合同中明确约定的。

        2、如果贺某单方在司法鉴定机构作出的鉴定是可以重新鉴定的,因为司法鉴定机构是面向社会的,没有级别管辖和鉴定对象的限制,而劳动能力鉴定机构是专门为用人单位的职工受伤后设立的鉴定机构,有级别管辖和鉴定对象的限制。工伤劳动能力鉴定不是随时都能受理的,其救济途径是法律有明确规定的。本案中,既然约定的机构是在十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定,就应当遵循劳动工伤鉴定的相关法律规定。《工伤保险条例》第26条规定,当事人在收到该鉴定结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。本案原告收到工伤鉴定结论已超过15日,无法再重新鉴定,即便还在15日内,向湖北省劳动能力鉴定委员会鉴定也和保险合同约定的鉴定机构不相符。故保险公司申请重新鉴定理由不能成立,也不具有操作性。

        二、彭某是2011年7月7日受的伤,但保险合同约定有了工伤鉴定结论才可以向保险公司索赔,而彭某工伤鉴定的时间是近期作出的,有了工伤鉴定结论且遭拒赔才知道权利被侵害,故其诉讼时效应当从工伤鉴定结论作出后且遭拒赔时开始计算,因此,原告彭某起诉主张权利并未超过诉讼时效。

        三、原告贺某等四人的用人单位某公司向保险公司提交了相关的理赔材料,虽然没有提供书面委托书,但原告对委托某公司出面要求索赔的行为予以追认,何况,在日常生活中,委托可以是书面的,也可以是口头的。被告保险公司称原告贺某等四人不先要求其理赔而直接起诉之说,不合常理。况且,直接起诉要求索赔也是当事人的权利,并不违反法律规定,此举也不能作为保险公司拒赔的理由。

        判决结果:

        2013年10月31日,十堰市张湾区法院判决保险公司赔偿贺某、王某、周某、彭某保险金20万元。

 

 

 

 

 

 

 



 

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